(붙임1)

2016 두바이 SMART LIVING 참가신청서

업 체 명			대 표 자
사업자번호			법인등록번호
사업장주소
설립년도			주요품목
최근 3년 수 출 액	(13년도) US$	(14년도) US$			(15년도) US$
제품 및 기술수준	▪산업재산권(특허, 실용신안, 의장) ---------------------------------- ( )건 ▪해외유명규격인증 ---------------------------------------------------------- ( )건 ▪GD(Good Design)마크 등 정부인증 우수디자인 ------------------ ( )건 ▪NT, KT, EM, 싱글PPM, GQ 등 우수기술 인증 ------------------- ( )건 ※ 인증서 등 증빙자료 제출
정부시행 수출지원시책 참여도	▪중기청 지정 수출유망중소기업, 글로벌강소기업, 타부처 수출지원 제도 참가기업(산업부 내수기업의 수출기업화 등) ------------------- ( )건 ▪중기청 수출지원사업 참여(최근 3년 이내) ---------------------- ( )건 ▪정부(지자체)의 수출기업상 수상(최근 3년 이내) --------------- ( )건 ▪고용창출 100대기업, 협업기업, 수위탁거래 우수기업 등 ---- ( )건 ※ 인증서 등 증빙자료 제출
경영・기술혁신성	▪벤처기업, 이노비즈기업 지정업체 ---------------------------------- ( )건 ▪정부시행 경영, 기술 컨설팅사업에 참여하여 이수한 기업(최근 2년 이내) ----------------------------------------------------------------------------------- ( )건 ▪정부 기술개발지원사업에 참여하여 성공한 기업(최근 3년 이내) --- ( )건 ▪ 지방․여성기업, 비회원사, 사회적기업, 녹색성장기업, 연수인증업체 ----------------------------------------------------------------------------------- ( )건 ※ 인증서 등 증빙자료 제출
상시근로자수	(15년도) 명, (16년도) 명
기 타	▪경영혁신마일리지 적립점수 ( ) 점
	▪전년도 수출실적 있음 ( ) , 수출실적 없음 ( )
2016년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 (인) 전라북도경제통상진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

전라북도경제통상진흥원 "2016 두바이 SMART LIVING 참가지원 사업ˮ과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용·제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집･이용·제공에 관한 사항

① 개인정보의 수집･이용･제공 목적

◦ 귀하의 개인정보는 [전라북도경제통상진흥원]의 "2016 두바이 SMART LIVING 참가지원 사업ˮ와 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의(개인 또는 법인)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집･이용･제공 됩니다.

② 수집･이용･제공할 개인정보의 항목

◦ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 회사명, 수출입/매출액, 사업자번호 등)

◦ 관세청(한국무역통계진흥원)에서 제공하는 수출에 관련된 거래내역(수출통관실적)

③ 개인정보의 보유･이용･제공 기간

◦ 귀하의 개인 또는 법인정보는 수집･이용･제공에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공･조회 동의의 효력기한까지(제공일로부터 3년간) 보유･이용･제공됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인 또는 법인정보의 수집･이용･제공에 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용･제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 참여가 불가합니다.

⑤ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용･제공 및 열람․조회 하는 것에 동의합니까?

□예                                   □아니요

2016  년   월  일

업체명 :                 (인)

(재)전라북도경제통상진흥원장․(재)한국무역통계진흥원장 귀하