【별지 제3-①호】

「2016년 시니어 기술창업스쿨 지원사업」

실전창업교육 참가신청서

※

란은 교육기관 담당자가 작성하는 란이므로 비워두시기 바랍니다.

교육기관명

개설과정명

창업기술분야 과목 입력

성    명

홍 길 동

생년월일

휴대전화

010-0000-0000

거주지역

서울

이메일

000@abcd.efg

현재상태

예비창업자

창업관심업종

□ 제조기술

□ 뿌리산업

□ 지식서비스업

창업관심분야

□ 기계‧재료

□ 전기‧전자

□ 정보‧통신

□ 화공‧섬유

□ 생명‧식품

□ 환경‧에너지

□ 공예‧디자인

□ 기 타

창업아이템

지식재산권

□ 있음 □ 없음

지재권종류

특허, 실용신안등록

과거창업이력

□ 있음 □ 없음

창업시기(희망)

□ 1년 이내 □ 1년 이후

주요경력

근무(경영)기간 :   년   개월 ·근무처(업종) :

개인정보

제공 및 활용동의

1. 수집목적 :「시니어 기술창업스쿨 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있습니다.

2. 수집항목 : 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

3. 제공받는 자 : 시니어 기술창업스쿨 지원사업 주최‧전담‧주관기관

4. 제 3자 정보제공 : 만족도 조사, 정책자료 활용 등을 외부기관에 위탁 시

5. 개인정보 보유‧이용기간 : 3년 (목적 달성 시 지체 없이 파기)

6. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 교육신청이 불가하므로 양해 바랍니다.

수집 : 고유식별정보, 개인식별정보	□ 동의함	□ 동의하지 않음
제 3자 정보제공 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음

필수상담내용확인 및 동의

1. 교육생 1인 당 교육비는 약 115만원으로, 이 중 교육생은 15만원의 교육생 자부담금을 납부하여야 할 의무가 있음

2. 교육생 부담금은 주관기관이 안내한 교육생부담금 입금통장으로 교육 착수 2일 전까지 입금하며 교육시작 후 반환불가

- 반드시 교육생 본인 명의로 입금하여야 함(필수)

3. 창업지원자금‧시니어 기술창업스쿨 공간연계 등의 연계지원은 교육수료에 따른 특전이 아니며, 창업지원 정책별 사업방향 등에 따라 수혜자 선정과정 등에 가산점 등의 혜택을 받을 수 있음

※ 교육생은 신청교육과정의 수업에 80% 이상 참석하고, 담임‧강사의 요청에 따라 과제 등에 성실히 참여하여야 할 의무가 있음

필수상담내용 확인 및 동의	□ 확인	□ 미확인

담임의견

상담의견

자가학습

□ 필 요

(시간 :         )

□ 불필요

20   년    월    일

교육 신청자 :                 (인)

담    임 :                 (인)

주관기관의 장 귀하

【별지 제3-①호 서식】※ 본 요약서는 2page 내외로 작성하여 주시기 바랍니다.

사업계획 요약서
교육과정명
창업아이템
성 명		창업관심분야	ex) 기계재료, 뿌리기술, 문화콘텐츠 등
학습 계획
* 해당기관의 교육을 통해 얻고자하는 사항(네트워크, 역량강화 등)을 서술
아이템 소개
* 창업하고자 하는 아이템 소개 및 사전준비 현황, 수요, 시장(경쟁제품) 분석 등을 서술
창업 계획
* 창업(개인/법인) 계획 및 방법, 일정 등을 서술
사업화 계획
* 시제품 제작, 자금 확보, 완성품 홍보 및 판매 계획 등을 서술